姓  名

申请日期

年     月     日

课程名：                                                  成绩：

原因：

学生所在学院教学院长意见：

教学院长签字：

                                  年        月       日

查询结果及详细原因：（查询结果成绩：       分 ）

试卷查询组成人员签字：__________                                   

                       __________

                       __________

                                                            年        月       日

教学院长意见：

教学院长签字：

  年         月       日

教务处意见：

                                                       负责人签字：

                                                             年        月     日